Louise Voller
Tidligere
Næste
Når jeg tager en pille mod halsbetændelse, kurerer jeg måske den akutte sygdom, men jeg er også et skridt tættere på ikke at kunne kurere den næste infektion, der angriber min krop. Og det er stik imod alt, hvad jeg har lært om antibiotika. Da antibiotika blev opfundet ved et tilfælde i 1928, var det et gennembrud. Fra 1940’erne, da antibiotika blev udviklet og masseproduceret, var lægemidlet et mirakel. Antibiotika kan udrydde betændelser af enhver art, og vi har lært, at man skal tage hele kuren, før den virker.
Men i dag får lægerne noget andet at vide.
Overforbrug og resistens overfor antibiotika vil inden 2050 være en større dræber end kræft, vurderer WHO. Til den tid kan man måske dø af en rift i hånden, og transplantationer af indre organer er måske ikke længere muligt. For vi vil ikke længere have antibiotika, der kan slå bakterier ihjel.
Alt sammen fordi vi har brugt for meget antibiotika, som bakterier har lært at kende og bekæmpe, og vi vil derfor ikke længere have medicin, der kan slå dem ned.
Vores overforbrug har kendte syndere. Landbrug i mange andre lande end Danmark, hvor antibiotika stadig bruges flittigt og rester af medicinen bliver i kødet hos høns, køer og svin og transporteres videre til mennesker, der risikerer at udvikle resistens. Hospitaler, hvor udsatte patienter smitter hinanden – også med multiresistente bakterier – og tager det med videre ud i verden. Og så er der en tredje synder, som vi sjældent taler om, men står på den pakke, som pillen kommer i – nemlig producenten.
Aurobindo og Mylan er navne på både helte og skurke, de færreste af os kender. Helte, fordi de to medicinalselskaber producerer billigere medicin i indien, der redder liv i hele verden. Skurke, fordi de har udledt spildevand med medicinrester fra deres fabrikker i søer, vandløb og landbrugsjord.
Floder og vandløb i den indiske by Hyderabad er sorte og rustrøde af forurening, men den største trussel kan øjet ikke se. Det er nemlig bakterier, der yngler og bliver modstandsdygtige over for den antibiotika, som fabrikkerne sender ud på verdensmarkedet for at redde liv.
“Det her bliver et af verdens største sundhedsproblemer”, siger Flemming Konradsen, professor i global sundhed fra Københavns Universitet.
“Det er det allerede, men det bliver større. Og det kan kun løses på tværs af sektorer i et globalt fællesskab, ellers står vi om få år og kan ikke behandle banale infektioner”.
Køer græsser og drikker forurenet vand fra en af de mest forurenede floder i Indien, Musi River. Forskning anslår, at medicinrester fra medicinalvirksomheder er kilden til store mængder antibiotika, der yngler og udvikler resistens og bliver til multiresistente bakterier, såkaldte Superbugs, et af verdens største sundhedsproblemer. Foto: Changing Markets
Superbugs
Superbugs er det mere muntre ord for resistente bakterier, og de har været frygtet i Hyderabad i mere end 15 år. Bakterier er ekstremt gode til at overleve, og når de yngler i en suppe af medicinrester i søer og vandløb, vænner de sig til resterne af antibiotika, og de bliver resistente. Superbugs kan ikke slås ned af antibiotika, og dermed har vi bakterier i verden, som vi ikke kan udrydde, når de finder ind i kroppen.
Allerede i 2007 advarede forskere om antibiotikaresistens. Forskere målte niveauet af medicinrester i et rensningsanlæg, der rensede spildevand fra 90 medicinalvirksomheder i Hyderabad. De fandt mange foruroligende stoffer, men de var særligt bekymrede over niveauet af det velkendte antibiotika Ciprofloxacin, der var 1000 gange højere, end hvad man vurderer som giftigt.
Koncentrationerne af medicinrester, der blev fundet i spildevandet fra medicinalselskaberne i studiet, var større end i blodet hos patienterne, der tog medicinen. De svenske forskere advarede regeringer om at holde øje med udledning fra medicinalvirksomheder alle steder i verden.
Fire år senere, i 2011, målte endnu et svensk studie antibiotika i bunden af floderne i Hyderabad og fandt koncentrationer, der viste, at der udledes 44 kg antibiotika hver dag. Det svarer til behandling med antibiotika for 44.000 mennesker. Forskerne fandt også høje niveauer af multiresistente bakterier, hvoraf to var helt nye og ukendte.
Udledningerne førte til forurening af floder og søer, jord og drikkevand i hidtil ukendte niveauer.
Den svenske forsker bag begge studier er Joakim Larsson. Han er professor i Miljøfarmakologi på Gøteborg Universitet og har i årevis undersøgt fund af antibiotika og resistente bakterier i Indien. Men det er ikke bare et indisk problem.
For hver gang en turist vender hjem fra Indien, kan vedkommende bringe resistente bakterier til et nyt land. Så antibiotikaresistens i Indien er i høj grad et problem for vores del af verden, forklarer han.
“Risici er ikke begrænset til det lokale miljø. Vi er alle påvirket af, når nye former for resistente bakterier udvikler sig som bakterielle infektioner og dermed risikerer at blive sværere at behandle”, siger Joakim Larsson.
I 2018 slog flere organisationer i Indien alarm. I et åbent brev til den største indkøber af medicin i verden, nemlig EU, skrev ngo’er, forskere og flere regeringer:
“Hvert år dør 58.000 babyer i Indien på grund af multiresistente bakterier. Vi appellerer til, at god medicinsk praksis fremover inkluderer forurening af miljøet”.
I Hyderabad yngler superbugs
Superbugs trives i en suppe af andre bakterier, og det er der særligt i søer, floder og vandløb i Afrika og Asien, hvor spildevand ikke renses i samme grad som i vores hjørne af verden, fortæller Flemming Konradsen fra Københavns Universitet. Et globalt studie viste for nogle år siden, at der var medicinrester og antibiotika i 25-27 procent af alle søer og floder i Asien.
“Det var et wake up call”, siger professoren.
De sidste tre år har to pandemier næret hinanden i Indien. Under Covid19 er både produktionen og forbruget af antibiotika eskaleret i landet, hvor alle kan købe billig antibiotika i håndkøb. Også eksporten af antibiotika til resten af verden er steget, og forskere har en appel i et nyt review: Der skal mere forskning til at finde ud af, hvor skidt det egentligt ser ud med antibiotikaresistente bakterier i Indien.
“Indien er en af de største producenter og forbrugere af antimikrobielle stoffer globalt, og derfor er opgaven med at bremse antimikrobiel resistens en stor udfordring”, skriver forskerne.
Men noget tyder på, at medicinalindustrien bidrager lige så meget til problemet som til løsningen.
I februar i år blev verdens hidtil største undersøgelse af medicinrester i søer og floder udgivet. Den viste, at niveauet af medicinrester i Hyderabad, Indien, er flere hundrede gange højere, end vi nogensinde vil acceptere i Danmark, siger Jeppe Lund Nielsen, professor på Institut for Kemi og Biovidenskab på Aalborg Universitet og ekspert i spildevand.
Han mener, at regeringer og virksomheder bør tænke langsigtet og have større fokus på at fjerne stofferne i spildevand – også i Indien, hvor man måske ikke har teknologien og økonomien til det.
“Det kan reducere risiko for resistens og forsinke forudsigelserne fra WHO. Alle lande skal være bedre til at rense spildevand, og derfor skal vi også lave flere studier her og i Indien, og så kan man jo overveje, om rensningsanlæg skal være en del af vores investeringer i andre lande”.
KORT
De døde søer og udledningen fra medicinalfabrikkerne
En lang række rapporter og historier i lokale medier fortæller om forureningen ved Hyderabad. Se en række eksempler og læs mere ved at føre musen over tegnene.
Dømt for at udlede medicinrester
Organisationen Access to Medicine arbejder for at nedbringe antibiotika i miljøet. I en nylig survey blandt 17 af verdens største medicinalvirksomheder, der producerer antibiotika, og deres mere end 1000 leverandører, lyder det, at de bliver bedre. Men kun 5,2 procent af medicinalvirksomhederne kunne faktisk dokumentere, at de lever op til kravene for rensning af spildevand.
Blandt deltagerne i surveyen er Aurobindo, en indisk medicinalvirksomhed med hovedsæde i Hyderabad. Aurobindo siger selv, at de lever op til alle krav for udledning af spildevand, men de vil ikke offentliggøre data for indholdet af deres spildevand til hverken Access to Medicine eller Danwatch.
I september 2019 var USA’s fødevareagentur, FDA, forbi en af Aurobindos fabrikker i Hyderabad, der producerer antibiotika, og virksomheden fik en påtale. Aurobindo hævder, at problemerne skulle være løst, men denne og to andre påtaler findes stadig på FDAs hjemmeside.
Aurobindo, Mylan og Hetero Lab er tre ud af otte medicinalvirksomheder i Hyderabad, som lokale landmænd har anklaget for at bryde miljøloven ved at udlede spildevand med medicinrester. Bønderne siger, de har ødelagt grundvandet, deres afgrøder og landbrugsjorden. En dommer vurderede, at de tre virksomheder skulle betale kompensation til landmændene. Knap 150.000 danske kroner fra Mylan og Hetero Lab, og omkring 350.000 danske kroner fra Aurobindo.
Alle tre virksomheder leverer antibiotika til Danmark.
“Vi er meget opmærksomme på antibiotikaresistens”
I Dalslandsgade 11 på Amager i København ligger Xellia Pharmaceuticals, der er ejet af Novo Holdings og producerer aktive stoffer til 500 medicinalvirksomheder i mere end 70 lande. Xellia Pharmaceuticals ønsker ikke at oplyse navnene på deres leverandører, men en gennemgang af shipping data foretaget af Danwatch viser, at Xellia Pharmaceuticals importerer injektioner med antibiotika ved navn daptomycin fra en leverandør i Hyderabad ved navn Gland Pharma.
Data fra Sundhedsdatastyrelsen viser, at der sidste år blev solgt 3.400 pakker daptomycin, primært til danske hospitaler. Virksomhedens kommunikationsansvarlige, Christina Marie Høj Sørensen, skriver i en mail til Danwatch:
“Vi er meget opmærksomme på antibiotikaresistens og dets udfordringer, både i forhold til produktion og brug af anti-infektionsmidler”.
Xellia Pharmaceuticals har en politik, der blandt andet skal reducere risici for udledning af antibiotika og dermed for resistens. Vi har spurgt, hvor ofte Xellia Pharmaceuticals inspicerer deres leverandører, og hvorvidt de har planer om at afbryde samarbejdet, men det har vi ikke fået svar på.
Læs medicinalfirmaernes fulde svar
Orion is actively working for a better environment and we continuously work on developing the sustainability of the supply chain according to the UNGP and OECD Guidelines for Multinational Enterprises. As a full member of the Pharmaceutical Supply Chain Initiative (PSCI), we endorse the PSCI principles and standards for suppliers on environment and management systems among other things. Orion’s Third Party Code of Conduct and Supplier Sustainability Requirements are in line with the PSCI principles. We expect our suppliers, distributors, and other partners to commit to Orion’s Third Party Code of Conduct, which defines company’s minimum sustainability requirements. Furthermore, we expect our product and raw material suppliers to acknowledge and adhere to Orion’s Supplier Sustainability Requirements.
Sustainability is integrated in our procurement processes and clear expectations are set to our suppliers through our sustainability requirements, which are part of supplier contract clauses. Orion’s Third Party Code of Conduct and Supplier Sustainability Requirements address, in part waste and emissions and states that ”any waste, wastewater or emissions with the potential to adversely impact human or environmental health shall be appropriately managed, controlled and treated prior to release into the environment.” We expect the companies in our supplier network to take a similar approach across their whole business involved in the manufacturing of goods and services for Orion, and to promote environmental responsibility, and to oversee the practices of their own suppliers as well as to demonstrate progress and achievements.
We are identifying, assessing and managing sustainability risks systematically in our supply chain. In our risk-based approach of our supply chain, we carry-out risk-based questionnaires, assessments and onsite factory audits to find out suppliers’ and their operations performance in the area of sustainability, including the issue of waste water management. We conduct risk-based on-site audits at our 1st tier suppliers but also at selected 2nd tier suppliers if appropriate. The on-site audits are therefore commonly carried out on formulated products of pharmaceutical substances, active pharmaceutical ingredients and at intermediate supplier sites. Our risk-based approach is designed to identify gaps in a supplier’s implementation of sustainability programs, enabling the supplier to enhance management of relevant risks. We also ensure that necessary corrective actions identified in audits are addressed and follow implementation of actions. In addition, as stated above, we offer sustainability related capability building opportunities to support suppliers on key topics that include topics such as waste water management.
We are reporting on progress annually in our Sustainability Report, https://www.orion.fi/en/Sustainability/sustainability-reports/sustainability-report/.
We have an active dialogue with our key suppliers and are also utilizing tools such as Ecovadis 360° watch to monitor sustainability of our supply chain. We take seriously any suspicions about potentially illegal or unethical practices, and we encourage bringing these to our attention, whenever there are grounds for doing so. We process all reported cases quickly and impartially and, to the extent possible, confidentially. We take measures to end the conduct and activities that are in breach of our operating principles and the action is on a case-by-case basis, in the manner most appropriate for the situation in question.
The factories of all of our current Indian suppliers are sustainability audited and any new suppliers are subject to risk-based auditing. If the level required by Orion and the authorities in environmental matters is not met, we require immediate corrective measures to be taken or we withdraw our cooperation with the supplier in question. We continuously and systematically assess suppliers’ manufacturing facilities.
Our value chain network is considered company confidential and we do not share the names of our partners publicly. We demand responsible operations and high EHS (environmental, occupational health and safety) standards from our partners, which also naturally includes adherence to applicable environmental and other legislation and other regulatory requirements. If we would receive information that these matters are not adhered to, we would investigate and deal with the matters immediately. Therefore, if we would become aware of a case involving our partner as described, we would take the made judgment seriously and without delay contact the partner. We would process the reported case quickly and impartially. And we would take measures to end the conduct and activities that are in breach of our operating principles and the action is on a case-by-case basis, in the manner most appropriate for the situation in question. In such cases the essence for a sustainable supply chain is continuous dialogue with the partner, to make sure that corrective actions are in place with an agreed timeline and active follow up of corrective actions. If the level required by Orion and the authorities in environmental matters is not met, we require corrective measures to be taken or we withdraw our cooperation with the supplier in question.
Xellia opgiver som princip hverken navne på eller oplysninger om vores leverandører.
Xellia er meget opmærksom på antibiotikaresistens og dets udfordringer, både i forhold til produktion og brug af anti-infektionsmidler. Virksomheden bruger kontraktproducenter (CMO’er) i Indien for at omdanne API’er, produceret på Xellias egne anlæg, til sterile injicerbare færdigvarer. Det er vigtigt for Xellia at udvikle og bevare etiske leverandørsamarbejder, som del af vores ambition om at være en bæredygtig virksomhed for at kunne opretholde sikre og etiske arbejdsforhold i vores værdikæde; både på egne anlæg og hos vores globale CMO’er.
Vi har udviklet en politik, der fastlægger vores forventninger til samarbejdspartnere. De overordnede principper er: 1. Fair arbejdsforhold 2. Anlægs- og processikkerhed 3. Produktsikkerhed 4. Fair konkurrence og anti-korruption 5. Reducering af miljøpåvirkning 6. Gennemsigtighed i værdikæden. For at sikre at vores leverandører overholder politikken har virksomheden et monitoreringssystem. Derudover kræver vores købsbetingelser, at leverandørerne overholder vores standarder, der også inkluderer en compliance-klausul. I tilfælde af at der bliver identificeret en afvigelse, håndteres det med relevante kontroller, korrigerende handlinger og inspektioner. Leverandøren skal omgående sætte alt ind på at løse og rette alle identificerede afvigelser. Xellia Pharmaceuticals kan også vælge at afbryde samarbejdet.
De store producenter
Der bliver også solgt andre typer antibiotika i Danmark, som produceres i Hyderabad: En hurtig søgning på antibiotika på hjemmesiden minmedicin.dk, der er drevet af Lægemiddelindustriforeningen viser, at Hyderabads store producenter af generisk medicin (også kaldet kopimedicin) til resten af verden også sælger antibiotika i Danmark.
Amoxicillin og Clarithromycin er navnene på to typer antibiotika, der begge produceres af Aurobindo og sælges i Danmark af Orion Pharma, en finsk medicinalvirksomhed, der har specialiseret sig i generisk medicin. I 2021 blev der udskrevet 2,7 millioner pakker Amoxicillin og 760.000 pakker Clarithromycin, oplyser Sundhedsdatastyrelsen.
Altså lægemidler, hvis effekt og sikkerhed skal være identisk med det originale lægemiddel – men sælges langt billigere.
En tredje leverandør af antibiotika til det danske marked, Mylan, fik også en dom og en bøde i februar. Kommunikationschef i Mylans indiske afdeling i Hyderabad, Ritika Verma, svarede i første omgang beredvilligt på mails, men trods mange henvendelser er hun ikke vendt tilbage på Danwatchs’ spørgsmål om, hvorfor de er havnet i en situation, hvor de får bøder for at udlede forurenet spildevand i Indien.
Hvad er vejen fremad
“Der er et moralsk dilemma i det her”, siger Jeppe Lund Nielsen fra Aalborg Universitet.
“Der er en grund til, at folk lægger deres produktion derude. Det er de lave lønninger, og der er miljøkrav, som de ikke skal leve op til”.
En ting er de lave lønninger og tilsvarende lave miljøkrav, men en anden ting er, hvad vi bør gøre som samfund for at skubbe deadline for den dag, hvor vi oplever antibiotikaresistens i en grad, så banale sygdomme ikke længere kan kureres?
Det er først og fremmest forebyggelse, der skal til, hvis vi skal gøre de dystre forudsigelser fra WHO til skamme, mener Flemming Konradsen fra Københavns Universitet, og med det mener han, at der skal forskes mere i nye typer af antibiotika – og selv det er ved at være for sent.
“Med det forbrug, udledning og resistens, der allerede er nu, så er vi nødt til at forske i udvikling af nye typer af antibiotika, men det er også et problem, for der er for få penge i det. Det er derfor, vi ser for meget af det rykke til Indien, hvor der er masseproduktion, og de gør det billigt og i højt tempo”.
Flemming Konradsen oplyser, at han udover at være professor på Institut for Global Sundhed, Københavns Universitet også er ansat som videnskabelig direktør for global sundhed hos Novo Fonden, en dansk erhvervsdrivende fond, der blandt andet støtter forskning.
Gennem en vandslange henter lokale landmænd vand til deres afgrøder i Pattancheru, der i 2013-2017 var hjemsted for et sagsanlæg fra byens borgere, der anklagede medicinalindustrien for at ødelægge afgrøder og vand med forurenet spildevand. Foto: Changing Markets
